Co szwankuje w lotnictwie wojskowym?
Generalnie procedury są dobre. Problemem jest to, że wojskowi ich nie przestrzegają. Obowiązuje zasada „jak się uda, to się uda”. Wylądowałeś, to jesteś bohaterem. Jak to zrobiłeś? W jakich warunkach? Według jakich procedur? To nieważne. Ciągle mówi się o błędach pilota, ale on jest przecież produktem systemu. To super wymówka: piloci są winni, po sprawie.
/.../
Czy w sprawie lądowania jaka-40 w pułku prowadzone jest jakieś postępowanie wyjaśniające?
Powinno być prowadzone i słyszałem, że jest.
/.../
Naszym zdaniem w czasie tragicznego lotu tupolewa szwankowała współpraca załogi. Podobnie było przy katastrofie CASY. Wojsko nie uczy się na błędach?
To fakt, ze stenogramów wynika, że szwankowała współpraca załogi. Fachowo nazywa się to Crew Resource Management (CRM), czyli zarządzanie zasobami załogi. /.../
To jest szkolenie CRM, a nie to, co zrobiono po CASIE.
A co przeprowadzono po CASIE?
Wykłady. Mówiłem ministrowi Bogdanowi Klichowi, że z wypadku CASY nie wyciągnięto wniosków i teraz katastrofa się powtórzyła, ale w jeszcze straszniejszym wymiarze. Minister się oburzył. Mówił, że widział raport z wprowadzenia w życie 34 zaleceń po wypadku. Odpowiedziałem, że wojskowi nie wprowadzili ich w życie. W niektórych obszarach, jak CRM i zarządzanie ryzykiem, tylko je odfajkowali.
Pan jest od badania katastrof lotniczych. Badacze zbierają informacje, piszą raporty, żeby piloci uczyli się na błędach i nie rozbijali samolotów. Ale Smoleńsk to inna sprawa, polityczna. Odczuł pan to?
Zaraz w pierwszych dniach po katastrofie rozmawiałem w Warszawie z osobą odpowiedzialną za stan lotnictwa wojskowego. Usłyszałem wprost, że trzeba robić wszystko, żeby jak najmniej odpowiedzialności było po naszej stronie. Należy pytać Rosjan, dlaczego oni nie zamknęli lotniska. W tę stronę trzeba iść.
To chyba się pan dziwnie poczuł?
Ważne, co czułem potem. Czułem, że niektórzy wojskowi eksperci, którzy byli ze mną w Rosji, wypełniali takie życzenia przełożonych, co wprowadzało atmosferę nerwowości na przykład w czasie przesłuchań. Niektóre pytania nie były uzasadnione. /.../
Powtarzam – odczułem, że wojskowi eksperci stosują się do poleceń, które otrzymali.
/.../
A pana taktyka miękkiego wyciągania informacji przyniosła efekty?
Owszem, niedługo po katastrofie otrzymaliśmy nagrania rozmów na wieży, nie tylko to, co mówili do mikrofonów, ale także to, co mówili do siebie. W dodatku zapisy rozmów telefonicznych: i to w dwie strony. To znaczy, że słychać to, co oni mówią, np. do Moskwy, i co Moskwa odpowiada. Jeszcze wtedy Rosjanie byli otwarci. Materiały zostały przekazane do komisji, którą kieruje pan minister Jerzy Miller.
To chyba kluczowe dokumenty?
Kopalnia wiedzy. Słuchałem tych rozmów nawet wieczorami, żeby wyczuć, jaka atmosfera była na wieży, jakie tam były emocje.
/.../
Tuż po katastrofie rozmawiał pan z Plusninem. Był wstrząśnięty?
Dziwią się panowie? To tragiczna postać. Doświadczony kontroler, kilka dni przed emeryturą. Był totalnie fizycznie i psychicznie załamany.
Palił jednego papierosa za drugim.
W wydanej ostatnio książce „Ostatni lot” Jana Osieckiego, Tomasza Białoszewskiego i Roberta Latkowskiego autorzy piszą, że Plusnin był zdecydowanie przeciwny lądowaniu. /.../
Znam tę książkę, uważam, że jest ciekawa i więcej nie mogę powiedzieć. Dodam tylko, że moim zdaniem Plusnin był najrozsądniejszą osobą na wieży. Gdyby tylko on decydował, to jestem przekonany, że nie pozwoliłby na to, by samolot robił zejście do lądowania. Posłałby go po prostu na inne lotnisko. Wnioski wyciągajcie sami.
/.../
Według reguł wojskowych powinien prosić [podawanie wysokości ]. Rosjanie próbują tłumaczyć, że to było podejście na warunkach cywilnych, więc kontroler nie musiał prosić o podawanie wysokości. Nie w pełni się z tym zgadzam. Cała trójka na wieży to byli wojskowi. Oni nawet nie znali procedur podejścia cywilnego.
Błędy zostały popełnione jeszcze na ziemi. Polski samolot poleciał do Smoleńska bez rosyjskiego nawigatora.
Fakt. Dziwne, że Rosjanie do tego dopuścili, skoro to lotnisko wojskowe. Skoro nie było lidera, nie powinno być zgody na wylot na Siewiernyj. Bez lidera na lotnisku wojskowym lądować nie wolno. Albo jest przepis, albo go nie ma. Nie wiem nawet, czy pismo, że Polacy rezygnują z lidera, do nich dotarło, bo było wysłane dość późno.
/.../
Najdziwniejsze jest uzasadnienie: zrezygnowali z nawigatora, bo załogi posługują się rosyjskim. Jakim rosyjskim? Kto to sprawdzał? Na jakim poziomie jest ten rosyjski, jakie daje im to uprawnienia? Znają rosyjski tak, że mogą sobie pogadać w tym języku, czy znają także procedurę podejścia i komunikacji podczas podejścia? To jest poziom pułku, szkolenia.
Zrozumieli rosyjską kluczową komendę „posadka dopołnitielno”?
Nie wiem, czy zrozumieli. Wiem, że w gronie ekspertów była długa dyskusja na temat tego, co ta komenda znaczy i jak ją tłumaczyć na polski. Tłumaczono to jako lądowanie dodatkowo, gdy zwrot oznacza lądowanie warunkowe (czyli zniżać można się do wysokości decyzji, ale lądować nie wolno, bo nie ma jeszcze zezwolenia).
Spekulowano, że generał Błasik mógł siedzieć na fotelu drugiego pilota. Czy jest już jasne, gdzie był w chwili katastrofy?
Stał w kokpicie albo siedział na piątym fotelu, który był wolny, bo leciała czteroosobowa załoga.
To kolejny przykład dziwnych obyczajów panujących w 36. Specjalnym Pułku Lotnictwa Transportowego. Według instrukcji generała nie powinno być w kabinie. Z informacji, które spływają w ostatnich miesiącach, wyłania się fatalny obraz jednostki odpowiadającej za wożenie VIP. Braki w szkoleniu, nagminne łamanie procedur, złe nawyki. Dlaczego doszło do takiej degrengolady?
W lotnictwie rutynowe łamanie przepisów jest bardzo niebezpieczne. Nowi przychodzą do pułku i nawet nie wiedzą, że jakieś zachowanie jest naruszeniem procedur, bo przecież wszyscy tak robią. Ale rutynowe łamanie zasad dość łatwo jest wykryć, oczywiście, jeśli się chce. Kierownictwo robi audyt i ma sytuację na tacy. Ale tu nie było skutecznych audytów bezpieczeństwa (kontroli wykonywania lotów), reakcji na złe sygnały. Szefowie nie wiedzieli, czy raczej tolerowali fakt, że od lat ląduje się na zasadzie „na pewno się uda”, bez procedur, bez odpowiedniej współpracy członków załogi, bez zapasowych lotnisk uzgodnionych z przedstawicielem odpowiedniej kancelarii.
/.../
Wróćmy do ostatnich minut przed katastrofą. Dlaczego kapitan Protasiuk schodzi tak stromo, aż tak ostro w dół?
Za późno rozpoczęli zniżanie, byli za wysoko i gonili prawidłową ścieżkę. Gonienie ścieżki często jest jedną z przyczyn, które składają się w finale na katastrofę. Powiem wam tak – w lotnictwie nie ma nowych wypadków. Wszystko już było. Zmieniają się tylko ludzie, miejsca.
/.../
Wiele wskazuje na to, że nacisnęli przycisk „odejście”, czekali kilka sekund na reakcję maszyny, której nie było, i dopiero potem próbowali odejść ręcznie. Ale pewności nie ma. Większość ekspertów, z którymi się konsultowałem, uważa, że naciśnięcie przycisku „odejście” nie pozostawia śladu w rejestratorze lotu, jeśli na ziemi nie ma ILS, jeśli cały system nie został aktywowany. Wnioskowałem, żeby komisja Millera przeprowadziła eksperyment dotyczący tej sprawy na drugim bliźniaczym Tu. Chodziłoby o to, żeby na bezpiecznej wysokości, przy pełnej widzialności wcisnąć czerwony guzik odejścia i sprawdzić, czy w rejestratorze pozostaje ślad.